Nagelpsoriasis ist eine spezielle Form der Psoriasis, bei der die Fingernägel und / oder Zehennägel betroffen sind. Ärzte nennen diese Art von Krankheit psoriatische Onychodystrophie (aus dem Griechischen.Onychos- Nagel,dis- Verletzung,trophe- Lebensmittel).
In diesem Artikel lernen Sie die Ursachen für die Entwicklung der Nagelpsoriasis, ihre Symptome, die nicht immer eindeutig auf die richtige Diagnose hinweisen, sowie gefährliche Missverständnisse über diese Form der Krankheit kennen.
Hinweis.Der Artikel enthält viele Fotos, die einen unvorbereiteten Leser erschrecken können.
Woher wachsen Nägel?
Um das Problem der Nagelpsoriasis zu verstehen, ist es wichtig zu verstehen, wie das sogenannte Nagelsystem funktioniert.
Der Nagel hat zwei Funktionen: arbeiten und ästhetisch. Erstens schützt der Nagel die Fingerspitzen vor Beschädigungen, erhöht die Genauigkeit und Empfindlichkeit bei der Arbeit mit kleinen Gegenständen, kann eine Angriffs- oder Verteidigungswaffe sein und schließlich mit Hilfe der Nägel jucken. Zweitens ist insbesondere für Frauen auch die ästhetische oder kosmetische Funktion der Nägel wichtig.
Nägel werden aus der äußeren Hautschicht gebildet: der Epidermis. Der Nagelapparat umfasst:
- Nagelplatte - direkt der Nagel selbst,
- Matrix - produziert die Nagelplatte,
- Das Nagelloch oder die Lunula ist der einzige sichtbare Teil der Matrix. Dies ist ein weißer mondförmiger Bereich an der Basis der Nagelplatte.
- Eponychium - eine Nagelrolle, die die Matrix von oben vor Beschädigung schützt,
- Nagelbett - befindet sich unter der Nagelplatte und ist für die Befestigung an der Nagelphalanx des Fingers verantwortlich,
- Hyponychie: die Übergangszone zwischen dem Nagelbett und der Haut der Fingerspitze.
Ursachen und Mechanismus der Entwicklung der Nagelpsoriasis
Psoriasis an den Nägeln ähnelt in ihrem Verlauf - mit periodischen Exazerbationen und Remissionen - einer vulgären Form der Krankheit.
Es wird angenommen, dass sich die Nagelpsoriasis aus den gleichen Gründen und im gleichen Muster wie typische Psoriasis-Hautausschläge entwickelt. Unter diesen Gründen werden externe und interne Faktoren unterschieden.
Der wichtigste intrinsische Faktor ist die genetische Veranlagung. Externe Ursachen sind zahlreich und umfassen beispielsweise Verletzungen, schlechte Ernährung, Rauschmittel (Alkohol und Tabak), Infektionen und einige Medikamente.
Der Standardmechanismus für die Entwicklung der Nagelpsoriasis unter dem Einfluss dieser Gründe kann kurz wie folgt beschrieben werden:
- Provozierende Faktoren wie Trauma aktivieren Immunzellen.
- Aktivierte Immunzellen wandern in den Bereich der Nagelmatrix oder des Nagelbettes.
- In diesen Bereichen entwickelt sich eine Immunentzündung.
- Die Teilung der Hautzellen wird abrupt beschleunigt und ihre Reifung gestoppt.
- Es gibt charakteristische Symptome einer Psoriasis an den Nägeln.
Die Ursache der Nagelpsoriasis kann auch als Folge der Unfähigkeit des Körpers angesehen werden, sich an widrige Umweltbedingungen anzupassen. Nach dieser Ansicht ist die Hauptursache für Psoriasis ein evolutionär fremder Lebensraum.
Folglich betrachtet dieser evolutionäre Ansatz ungesunde Ernährung, Mangel an Sonne und sauberem Wasser, überschüssige Toxine, Mangel an normaler körperlicher Aktivität, Schlafstörungen und chronischen Stress als direkte Ursachen der Krankheit.
Nagelpsoriasis und Psoriasis-Arthritis sind miteinander verbunden
Der Zusammenhang zwischen Nagelschäden und Psoriasis-Arthritis ist seit langem bekannt.
Basierend auf den Beobachtungen stellten die Wissenschaftler fest, dass Psoriasis-Arthritis in neun von zehn Fällen mit Nagelschäden einhergeht.
Der Mechanismus dieser Verbindung wurde jedoch noch nicht vollständig untersucht. Die Autoren mehrerer Studien, beispielsweise das Leeds Institute of Molecular Medicine (UK), haben jedoch versucht, diesen Zusammenhang über das Konzept der Immunentzündung hinaus zu erklären.
Demnach befindet sich das Fingergelenk in der Nähe des Nagels und ist anatomisch damit verbunden.
Daher verursachen die Mikrotraumas und das Kebner-Phänomen, die eine primäre Gelenkentzündung verursachen - Psoriasis-Arthritis - auch sekundäre pathologische Veränderungen im nächsten Nagel.
Deshalb ist Psoriasis-Arthritis so oft mit Nagelschäden verbunden.
%20der%20Zehen.jpg)
Daher weisen die Symptome der Nagelpsoriasis häufig auf Psoriasis-Arthritis hin.
Schauen wir uns nun die wichtigsten Mythen an, die diese Krankheit begleiten, und wie gefährlich sie sind.
Mythos 1: Nagelpsoriasis ist selten.
Nicht genau. Anscheinend leiden Nägel bei Psoriasis sehr oft.
Nach verschiedenen Quellen tritt Nagelpsoriasis im Bereich von 6% bis 82% der Fälle von Psoriasis vulgaris auf. Eine derart breite Verbreitung bei der Beurteilung der Prävalenz dieser Pathologie erklärt sich aus Problemen bei der Rechnungslegung. In der medizinischen Statistik werden Arztbesuche hauptsächlich von Patienten mit vulgärer Form aufgezeichnet, und zweitens liegt der Schwerpunkt auf den Nägeln. In der wissenschaftlichen Forschung werden Fälle von Nagelpsoriasis normalerweise nur zusätzlich zu dem Hauptinteresse untersucht - Psoriasis mit Hautläsionen.
Zahlreiche Veröffentlichungen geben dies jedoch an
Bis zu 80-90% der Patienten mit Psoriasis vulgaris berichteten von wiederkehrenden Nagelschäden.
Und auch, dass Nagelpsoriasis bei 90% der Patienten mit Psoriasis-Arthritis und Kopfhautpsoriasis auftritt.
Es sollte beachtet werden, dass Erwachsene normalerweise an dieser Form der Krankheit leiden.
Nach verschiedenen Quellen sind Nägel bei Kindern in etwa 7-37% der Fälle von Psoriasis betroffen. Leider wird den Manifestationen der Psoriasis auf den Nägeln eines Kindes oft keine angemessene Bedeutung beigemessen. Eltern oder Ärzte glauben, dass dies eine Variante der Norm oder eine Folge eines Traumas ist, oder sie bemerken es aufgrund der leichten Schwere der Symptome einfach nicht.
Mythos 2: Das Erkennen von Nagelpsoriasis anhand von Symptomen ist einfach
In der Tat nicht immer. Fakt ist, dass
Der Nagel kann nur mit einer begrenzten Anzahl von Symptomen auf verschiedene Krankheiten reagieren. Daher können die Manifestationen verschiedener Krankheiten auf den Nägeln gleich aussehen.
Natürlich kann eine Nagelpsoriasis vermutet werden, wenn der Patient schwere Symptome einer Psoriasis vulgaris hat. Nagelläsionen können jedoch im Vergleich zu Hautläsionen geringfügig sein und von einem Arzt leicht ignoriert werden.
Je aktiver die Psoriasis auf der Haut ist, desto schwerwiegender ist normalerweise die Schädigung der Nägel.
Zunächst sind die Nägel betroffen.
Und es ist auch wichtig zu wissen, dass Nägel in 5% der Fälle die einzige anfängliche Manifestation von Psoriasis sein können. Das heißt, die klassischen Manifestationen der Psoriasis auf der Haut können vollständig fehlen.
Das Auftreten einer Nagelpsoriasis hängt davon ab, woher die pathologischen Veränderungen stammen: in der Matrix oder im Nagelbett.
Die Quelle der Symptome - Matrix oder Bett - ist wichtig, um bei der Auswahl einer Behandlung zu berücksichtigen. Daher ist es notwendig, es richtig zu definieren.
Symptome, die von der Nagelmatrix ausgehen, sind:
- Symptom des Fingerhuts,
- weiße Flecken und Flecken (Leukonychie),
- rote Flecken auf dem Loch,
- zerbröckelnde Nägel.
Obwohl die Ursache dieser Symptome auf der Ebene der Matrix liegt, treten beim Wachsen des Nagels pathologische Veränderungen auf der Nagelplatte auf.
Symptome, deren Ursache im Nagelbett liegt, sind:
- Ablösen des Nagels (Onycholyse),
- Längsblutung,
- subunguale Hyperkeratose,
- Symptom eines Ölflecks.
Als nächstes werden wir uns auf jedes Symptom einzeln konzentrieren. Beginnen wir mit den Manifestationen, die aus der Matrix stammen.
Fingerhut Symptom
Das Symptom eines Fingerhutes erscheint auf der Oberfläche der Nagelplatte mit Löchern oder Vertiefungen, die wie Vertiefungen in einem Fingerhut aussehen.
Solche Defekte treten hauptsächlich an den Nägeln auf, treten jedoch selten an den Füßen auf. Wenn der Nagel wächst, bewegen sich die Hohlräume von der Falte des Nagels zum Rand der Nagelplatte.
Gruben bei Nagelpsoriasis sind normalerweise tief, groß und chaotisch. Sie entstehen durch das Ablösen loser Zellgruppen von der Nageloberfläche, bei denen Teilung und Verhornung beeinträchtigt sind.
Je schwerer die Psoriasis ist, desto häufiger tritt das Fingerhut-Symptom auf.
Es ist jedoch zu beachten, dass neben der Psoriasis auch Hohlräume an den Nägeln für Alopecia areata (Alopezie), Ekzeme, Dermatitis charakteristisch sind und beispielsweise auch bei einer Pilzinfektion auftreten können.
Das Zählen der Gesamtzahl der Hohlräume auf allen Nägeln hilft bei der richtigen Diagnose.
- Weniger als 20 - nicht typisch für Psoriasis,
- 20 bis 60 - Psoriasis kann vermutet werden,
- mehr als 60 - bestätigt die Diagnose einer Psoriasis.
Weiße Flecken (Leukonychie)
Leukonychie ist ein Symptom, das sich als weiße Flecken oder Punkte auf den Nägeln manifestiert.
Mit Leukonychie (aus dem Griechischen.Leukós- weiß undOnychos- Nagel) Im Gegensatz zu den oberflächlichen Hohlräumen im Symptom eines Fingerhutes finden sich in der Dicke der Nagelplatte Zellen mit gestörter Teilung und Verhornung. Gleichzeitig bleibt die Nageloberfläche glatt. Und die weiße Farbe der Flecken kommt von der Reflexion des Lichts von den Clustern dislozierter Zellen.
Einige Studien legen jedoch nahe, dass Leukonychie bei gesunden Menschen so häufig ist, dass sie kein charakteristisches Symptom für Psoriasis ist. Zum Beispiel kann eine Maniküre-Verletzung Leukonychie verursachen.
Zerbröckelnde Nägel
Wenn die oberflächlichen Gruben (Symptom des Fingerhutes) und die tiefen Bereiche der Leukonychie (weiße Flecken) zusammenkommen, beginnen die Nägel zu bröckeln.
Typischerweise tritt ein Nagelbröckeln bei einer langfristigen Nagelpsoriasis auf.
Und je stärker die Entzündung der Nagelmatrix ist, desto stärker wird die Nagelplatte zerstört. In schweren Fällen kann der Nagel vollständig kollabieren und herausfallen.
Rote Flecken auf der Nagelbahn
Offensichtlich treten rote Flecken im Bereich des Lochs und seine allgemeine Rötung aufgrund eines erhöhten Blutflusses zu den Gefäßen unter dem Nagel auf.
Außerdem bilden sich aufgrund einer Verletzung der Struktur der Nagelplatte selbst rote Flecken auf dem Loch - es wird transparenter und dünner. Und dadurch werden zum einen die Gefäße besser sichtbar, und zum anderen übt die dünne Nagelplatte weniger Druck auf die darunter liegenden Gefäße aus und ist stärker mit Blut gefüllt.
Das Ausdünnen der Nagelplatte kann auch zu Rötungen des gesamten Nagelbettes führen.
Ablösung des Nagels (Onycholyse)
Betrachten wir nun die Symptome, deren Ursache das Nagelbett ist.
Onycholyse ist die Trennung der Nagelplatte vom Bett aufgrund der Ansammlung von Zellen unter dem Nagel mit verringerter Teilung und Verhornung.
Onycholyse selbst (aus dem Griechischen.Onychos- Nagel eλύσις- Trennung) ist nicht unbedingt ein Zeichen von Psoriasis und kann sich beispielsweise durch eine Verletzung des Nagels entwickeln.
Der Kontaktverlust zwischen Nagel und Bett tritt zunächst im Hyponychiebereich entlang der Außenkante der Nagelplatte auf. Dann breitet sich die Onycholyse in Form einer halbkreisförmigen Linie auf die Nagelfalte aus. Der Peelingbereich wird durch die Ansammlung von Luft unter dem Nagel weiß.
Ein rötlicher Rand (wissenschaftlich erythemisch) am Rand der Onycholyse, der normalerweise an den Fingern sichtbar ist, ist charakteristisch für Psoriasis und hilft bei der korrekten Diagnose.
Bei längerer Onycholyse verliert das Nagelbett seine Eigenschaften und der neu wachsende Nagel kann höchstwahrscheinlich nicht normal anhaften. Daher bleibt die Onycholyse auch bei vollständiger Erneuerung der Nagelplatte häufig bestehen.
Aufgrund der Tatsache, dass Onycholyse das Eindringen von Bakterien und Pilzen erleichtert, kann sich die Infektion anschließen. Dies führt manchmal zu Nagelverfärbungen. Beispielsweise kann eine grünliche Farbe auftreten, wenn sich Bakterien anheftenPseudomonas aeruginosa(Pseudomonas aeruginosa) und andere.
Subunguale Längsblutung
Subunguale Längsblutungen treten im Nagelbett auf und erscheinen als 1-3 mm lange dunkelrote Linien.
Erhöhte Durchblutung und Ödeme im Bereich der Entzündung des Nagelbettes führen zum Bruch der Kapillaren, was sich in Form solcher Blutungen äußert.
Aufgrund der Besonderheiten der Blutversorgung treten die meisten Blutungen im Bereich der Hyponychie näher am freien Nagelrand auf.
Subunguale Hyperkeratose
Subunguale Hyperkeratose ist eine Ansammlung von toten Zellen unter der Außenseite der Nagelplatte.
Mit Psoriasis, subunguale Hyperkeratose (aus dem Griechischen.hyper- übermäßig eKeras- Horn) ist in der Regel silberweiß, kann aber auch gelb sein. Und wenn sich die Infektion anschließt, kann sie beispielsweise grünlich oder braun werden.
Je mehr der Nagel über das Nagelbett angehoben wird, desto größer ist die Aktivität des pathologischen Prozesses.
An den Fingern manifestiert sich die subunguale Hyperkeratose normalerweise als lose Schichten unter der Nagelplatte. An den Beinen sind diese Massen mit einem verdickten Nagel fest verschweißt.
Auch Psoriasis mit Zehennagelläsionen ist durch eine Kombination von subungualer Hyperkeratose mit Onycholyse (Nageltrennung) gekennzeichnet.
Ölfleckensymptom
Das Symptom eines Ölflecks erscheint unter der Nagelplatte in gelb-roten (Lachs-) Flecken.
Sie treten auf dem Nagelbett auf, das der Nagelfalte am nächsten liegt, und bewegen sich beim Wachsen zum Rand des Nagels.
Die Ursache für dieses Symptom ist eine Entzündung des Nagelbettes mit Ausdehnung der Kapillaren und einer Ansammlung von an der Entzündung beteiligten Zellen sowie Zellen mit gestörter Teilung und Verhornung.
Ölflecken gibt es in verschiedenen Formen und Größen. Sie befinden sich sowohl in der Mitte des Nagels als auch am Rand in der Nähe des Onycholysebereichs.
Mythos 3: Nagelpsoriasis ist nur ein kosmetisches Problem.
In Wirklichkeit ist das nicht wahr. Obwohl über 90% der Patienten unansehnliche Psoriasis-Nägel melden, ist dies nicht nur ein kosmetisches Problem.
Nach verschiedenen Studien verringert die Nagelpsoriasis die Lebensqualität der Patienten erheblich:
- 52% der Patienten klagen auch über Schmerzen,
- 59% - für Probleme bei täglichen Aktivitäten,
- 56% - für Schwierigkeiten zu Hause e
- 48% - aufgrund von Schwierigkeiten bei der Arbeit.
Daher ist es sehr wichtig, die richtige Diagnose zu stellen und die Behandlung so bald wie möglich zu beginnen, da eine Verbesserung des Nagelzustands die Lebensqualität von Patienten mit Psoriasis erheblich verbessert.
Mythos 4: Nagelpsoriasis ist nicht gefährlich
In der Tat ist dies nicht der Fall. Wenn wir oben über die Ursachen dieser Form der Krankheit sprechen, haben wir bereits darüber geschrieben
Nagelpsoriasis ist ein wichtiges Symptom der Psoriasis-Arthritis.
Es ist wichtig zu bedenken, dass die äußeren Manifestationen von Arthritis vollständig fehlen können. In diesem Fall können wir nicht nur darüber sprechen, dass die Gelenke der Finger und Zehen betroffen sind, sondern auch die Gelenke der Wirbelsäule und der Beckenknochen.
Sie können Ihre Gelenke mit Ultraschall (Ultraschall) oder Magnetresonanztomographie (MRT) auf Arthritis untersuchen.
Obwohl es keine offensichtlichen Symptome von Arthritis gibt, aber es gibt Manifestationen von Nagelpsoriasis, ist es sehr wichtig sicherzustellen, dass alle Gelenke in Ordnung sind.
Und dann regelmäßig den Zustand der Gelenke überwachen. Andernfalls kann Psoriasis-Arthritis leicht verloren gehen! Eine späte Diagnose führt zu einer späten Behandlung und folglich zu irreversiblen Gelenkschäden und Behinderungen.
Wenn der Arzt keine Versicherungsuntersuchung in Auftrag gegeben hat und keine sichtbaren Anzeichen von Arthritis vorliegen, sollten Sie sich daher persönlich an die Klinik wenden und sich beispielsweise einem bezahlten Ultraschall unterziehen.
Wie man Nagelpsoriasis diagnostiziert
Es ist wichtig, die zahlreichen Symptome der Nagelpsoriasis, die wir oben beschrieben haben, erkennen zu können, da sie dazu beitragen, die richtige Diagnose zu stellen. Da die für Psoriasis charakteristischen Nagelveränderungen auch bei anderen Krankheiten auftreten können, kann es schwierig sein, sofort eine korrekte Diagnose zu stellen.
In diesem Fall kann es bei der Diagnose hilfreich sein, mehrere Symptome gleichzeitig auf verschiedenen Nägeln zu haben.
Die wichtigen Anzeichen einer Psoriasis an den Nägeln sind:
- ein Symptom eines Fingerhutes: Mehr als 20 Grübchen an allen Fingernägeln weisen auf die Möglichkeit einer Psoriasis hin und mehr als 60 Grübchen bestätigen die Diagnose einer Psoriasis.
- Ablösung des Nagels (Onycholyse) mit einem rötlichen Rand um den Rand,
- Ölflecken (Lachsflecken) auf dem Nagelbett.
Schwierigkeiten bei der Diagnose der Nagelpsoriasis anhand eines einzelnen Symptoms
Es ist besonders schwierig, eine Nagelpsoriasis zu diagnostizieren, wenn sie nur ein Symptom aufweist.
Zum Beispiel, wenn Sie nur eine Onycholyse an den Händen oder nur eine subunguale Hyperkeratose an den Armen und / oder Beinen haben.
Die einzige Methode zur zuverlässigen Diagnose bei isolierter Onycholyse (Nagelablösung) ist wahrscheinlich die Untersuchung der Hyponychie mit einem speziellen Mikroskop - einem Dermatoskop.
Hierzu wird ein Video-Dermatoskop mit hoher Vergrößerung verwendet. Bitte beachten Sie, dass das Handdermatoskop nicht die erforderliche Vergrößerung bietet. Was Sie brauchen, ist ein Video-Dermatoskop mit einer mindestens 40-fachen Vergrößerung. Dann werden die für Psoriasis charakteristischen erweiterten Kapillarschleifen sichtbar.
Bei isolierter subungualer Hyperkeratose ist die Wahrscheinlichkeit einer Psoriasis hoch, wenn sich Schuppen unter dem Nagel weißlich-silberfarben bilden und alle Fingernägel oder Zehennägel betroffen sind.
Psoriasis oder Nagelpilz?
Ungefähr 30% der Patienten mit Nagelpsoriasis haben auch eine Pilzinfektion - wissenschaftlich Onychomykose.
Äußerlich können Hyperkeratose und Onycholyse (Trennung des Nagels) bei Psoriasis den Manifestationen einer Pilzinfektion ähneln. Daher kann es schwierig sein, eine Differentialdiagnose durchzuführen, dh die wahre Ursache für Änderungen in der Nagelplatte zu identifizieren.
Außerdem können sowohl Psoriasis als auch Pilze gleichzeitig dieselben Nägel befallen. Am häufigsten tritt es an den Zehen auf und ist hauptsächlich für ältere Patienten charakteristisch.
Bei einer Pilzinfektion sind häufig einer oder beide Zehennägel betroffen. Bei der Psoriasis sind in der Regel mehrere Nägel gleichzeitig betroffen.
Die folgenden Symptome sprechen für Psoriasis:
- Ölflecken und / oder ein Symptom eines Fingerhutes auf den Nägeln,
- Anzeichen von Psoriasis auf der Kopfhaut und / oder großen Hautfalten,
- periodische Remission und Verschlimmerung von Nagelschäden.
Für die Onychomykose sagen sie:
- Längsstreifen am betroffenen Nagel,
- Nachweis von Pilzen während der mikroskopischen Untersuchung eines mit Kaliumhydroxid behandelten Abkratzens von einem betroffenen Nagel (KOH-Test),
- positive Kultur für Pilze.
Im Allgemeinen ist es allein aufgrund äußerer Manifestationen unmöglich, eine Pilzinfektion der Nägel bei Patienten mit Psoriasis vollständig auszuschließen.
Es sollte auch beachtet werden, dass eine Pilzinfektion das Kebner-Phänomen am Nagel und der umgebenden Haut verursachen kann, was zu Psoriasis-Symptomen führt. Also trotzdem
Es ist hilfreich, zu einem Mykologen zu gehen, einen Pilztest durchzuführen und, falls gefunden, eine Antimykotika-Therapie zu beginnen.
Wichtige Ergebnisse und was zu tun ist
Lassen Sie uns wichtige Informationen über Nagelpsoriasis und ihre Symptome zusammenfassen.
Diagnosefunktionen:
- Nagelpsoriasis ist sehr häufig, bleibt aber oft unentdeckt.
- Manifestationen von Nagelpsoriasis können geringfügig sein, so dass selbst Experten oft nicht darauf achten.
- In 5% der Fälle kann eine Nagelschädigung das einzige Symptom einer beginnenden Psoriasis sein.
- Die Manifestationen verschiedener Krankheiten auf den Nägeln können gleich aussehen, was die Diagnose weiter erschwert.
Die wichtigsten Manifestationen der Nagelpsoriasis:
- ein Symptom eines Fingerhutes - Gruben auf dem Nagel,
- weiße Flecken,
- zerbröckelnde Nägel
- rote Punkte im Lochbereich,
- Ablösung des Nagels,
- subunguale Längsblutung,
- subunguale Hyperkeratose - lose Cluster unter dem Nagel,
- Symptom eines Ölflecks.
Psoriasis und Pilze:
- Nagelpsoriasis geht oft mit einer Pilzinfektion einher.
- Um dies eindeutig auszuschließen, müssen Sie sich an einen Mykologen wenden und zusätzliche Untersuchungen durchführen.
Nagelpsoriasis und Psoriasis-Arthritis:
- Nagelpsoriasis ist ein häufiger Begleiter der Psoriasis-Arthritis.
- Es ist wichtig, pathologische Veränderungen in den Gelenken so früh wie möglich zu erkennen, um rechtzeitig mit der Behandlung zu beginnen und irreversible Komplikationen und Behinderungen zu vermeiden.
- Selbst wenn keine äußeren Symptome von Arthritis vorliegen, jedoch eine Nagelpsoriasis festgestellt wird, ist eine Untersuchung der Gelenke mittels Ultraschall oder MRT erforderlich.